Em 2026, o embate entre operadoras de saúde e consumidores atingiu um novo patamar de complexidade. Com o avanço da medicina personalizada e terapias gênicas, as negativas de cobertura sob a justificativa de “tratamento experimental” ou “fora do rol da ANS” tornaram-se comuns. No entanto, o Judiciário brasileiro consolidou o entendimento de que quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
1. O Rol da ANS em 2026: Taxativo ou Exemplificativo?
Após anos de debates, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é, em regra, exemplificativo.
Isso significa que, mesmo que um procedimento ou medicamento não esteja na lista da ANS, o plano é obrigado a cobri-lo se:
- Houver comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas;
- Existirem recomendações de órgãos de renome nacional (como a CONITEC) ou internacional.
2. Medicamentos de Alto Custo e Quimioterapia Oral
Uma das negativas mais frequentes envolve medicamentos para câncer ou doenças raras que devem ser administrados em casa.
- A Regra: Se o medicamento possui registro na ANVISA e foi prescrito pelo médico para tratar uma doença coberta pelo contrato, a negativa de fornecimento é considerada prática abusiva, conforme a Súmula 102 do TJSP.
- Off-label: Mesmo que o uso seja para uma finalidade diferente da que consta na bula (off-label), se houver fundamentação médica, o plano não pode negar.
3. Direito ao Home Care (Internação Domiciliar)
O Home Care não é um benefício opcional, mas uma substituição da internação hospitalar. Se o paciente preenche os requisitos clínicos para estar internado, mas o médico entende que o tratamento em casa é mais seguro e eficaz:
- O plano de saúde deve arcar com todos os custos (enfermagem, equipamentos, oxigênio, fisioterapia).
- Cláusulas contratuais que excluem o Home Care são nulas de pleno direito, pois colocam o consumidor em desvantagem exagerada (Art. 51, IV do CDC).
4. Prazos Máximos de Atendimento (Resolução 259/ANS)
Muitos planos não “negam” o serviço, mas impõem filas de espera intermináveis. Em 2026, os prazos da Resolução Normativa nº 259 continuam rigorosos:
- Urgência e Emergência: Atendimento imediato.
- Consultas Básicas (Pediatria, Ginecologia): Até 7 dias úteis.
- Cirurgias Eletivas: Até 21 dias úteis.
5. Como Agir Diante de uma Negativa?
Se o plano de saúde negou o seu tratamento, siga estes passos para garantir a prova judicial:
- Exija a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a fornecer o motivo da negativa de forma clara em até 24 horas (Resolução 319/ANS).
- Reclame na ANS: Registre uma queixa no portal da agência ou pelo telefone 0800 701 9656. Isso gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
- Use o Consumidor.gov.br: Plataforma eficaz para resolver conflitos de prazos.
- Ação Judicial com Pedido de Liminar: Em casos de risco à vida ou saúde, um juiz pode conceder uma liminar em até 24 horas, obrigando o plano a autorizar o tratamento sob pena de multa diária.
📚 Referências e Autoridade Técnica
- MARQUES, Claudia Lima. Direito à Saúde e Proteção do Consumidor. Editora RT, 2024.
- STJ. Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
- ANS. Guia de Direitos dos Beneficiários 2026.
- ANVISA. Consulta de Registro de Medicamentos.
Escrito por: Equipe Editorial Site Consumidor Em Dia
Especialistas em Direito à Saúde e Defesa do Consumidor – Edição 2026.