📌 Seu plano de saúde negou exame, cirurgia, internação ou tratamento?
📌 Disseram que “não está no rol”, “não tem cobertura” ou “o contrato não permite”?
⚠️ Atenção: nem toda negativa de cobertura é legal.
Na prática, muitas negativas são abusivas e podem ser contestadas pelo consumidor.
Aqui você vai entender tudo sobre negativa de cobertura:
✔️ O que é
✔️ Quando é permitida
✔️ Quando é ilegal
✔️ O que diz a lei
✔️ O que o consumidor pode fazer
👤 Quem contrata plano de saúde é consumidor?
✅ Sim. Sempre.
Quem contrata:
🏥 Plano individual
👨👩👧 Plano familiar
🏢 Plano coletivo (empresarial ou por adesão)
👉 É consumidor, e a operadora é fornecedora.
📘 Portanto, aplica-se:
✔️ Código de Defesa do Consumidor (CDC)
✔️ Normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
❓ O que é negativa de cobertura?
A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde:
❌ Se recusa a autorizar exame
❌ Nega cirurgia
❌ Não libera internação
❌ Recusa medicamento
❌ Limita tratamento essencial
📌 Geralmente a negativa vem acompanhada de justificativas padronizadas.
🧾 Principais justificativas usadas pelos planos (e que geram abuso)
Veja as mais comuns 👇
❌ “Não está no rol da ANS”
❌ “O contrato não cobre”
❌ “É tratamento experimental”
❌ “Ainda está em carência”
❌ “Não é urgência”
❌ “Procedimento fora da rede”
⚠️ Nem todas essas justificativas são válidas.
⚖️ O que diz o Código de Defesa do Consumidor?
O CDC proíbe:
❌ Cláusulas abusivas
❌ Desvantagem exagerada
❌ Falta de informação clara
❌ Restrição que coloque a saúde em risco
📢 Contrato de plano de saúde não pode contrariar a finalidade do serviço, que é proteger a saúde e a vida.
🏛️ O papel da ANS na cobertura dos planos
A ANS define regras mínimas de cobertura.
📌 O famoso Rol de Procedimentos da ANS:
✔️ Estabelece cobertura mínima
✔️ Não deve ser interpretado de forma restritiva absoluta
👉 O rol não pode servir como desculpa automática para negar tratamento essencial.
🚨 Quando a negativa de cobertura é considerada ILEGAL?
A negativa pode ser ilegal quando:
❌ O procedimento é essencial ao tratamento
❌ Há prescrição médica
❌ O tratamento é necessário para preservar a vida ou saúde
❌ A negativa coloca o consumidor em risco
❌ O plano usa cláusula genérica ou confusa
❌ A negativa é baseada apenas no rol da ANS
❌ O consumidor não foi informado claramente
📢 Negar tratamento essencial pode ser abuso grave.
🏥 Negativa de cirurgia: é legal?
⚠️ Na maioria dos casos, NÃO.
Se:
✔️ A cirurgia foi indicada por médico
✔️ É necessária ao tratamento
✔️ O plano cobre a doença
👉 Negar a cirurgia pode ser ilegal, mesmo que o contrato tente limitar.
💊 Negativa de medicamento ou tratamento moderno
Planos costumam negar:
💊 Medicamentos de alto custo
🧬 Tratamentos mais modernos
🩺 Terapias específicas
📌 Se o tratamento for:
✔️ Prescrito
✔️ Necessário
✔️ Sem alternativa eficaz
👉 A negativa pode ser abusiva.
⏳ Negativa por carência: sempre é válida?
❌ Nem sempre.
Em casos de:
🚨 Urgência
🚑 Emergência
⚠️ Risco à vida
👉 A carência não pode impedir o atendimento.
📢 A saúde e a vida têm prioridade.
📄 O plano é obrigado a dar a negativa por escrito?
✅ Sim. Obrigatoriamente.
O consumidor tem direito a:
✔️ Justificativa formal
✔️ Motivo claro da negativa
✔️ Base contratual ou legal
📌 Negativa apenas verbal não é suficiente.
📞 O que fazer ao receber uma negativa de cobertura? (Passo a passo)
✅ Caminho estratégico correto
1️⃣ Solicite a negativa por escrito
2️⃣ Guarde laudos e prescrições médicas
3️⃣ Guarde contrato e boletos
4️⃣ Registre protocolo na operadora
5️⃣ Faça reclamação na ANS
6️⃣ Procure órgãos de defesa do consumidor
📌 Documentação é fundamental.
🏛️ Onde reclamar da negativa de cobertura?
O consumidor pode recorrer a:
✔️ ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
✔️ Procon
✔️ Órgãos de defesa do consumidor
✔️ Juizado Especial
✔️ Orientação jurídica especializada
👉 A negativa não precisa ser aceita passivamente.
🚨 Posso conseguir atendimento mesmo com negativa?
📢 Em muitos casos, sim.
Quando a negativa é:
❌ Abusiva
❌ Desproporcional
❌ Perigosa à saúde
👉 O consumidor pode buscar medidas urgentes para garantir o tratamento.
💡 Dicas de ouro (MBA MODE) para o consumidor
✔️ Nunca aceite negativa apenas verbal
✔️ Exija tudo por escrito
✔️ Guarde laudos médicos
✔️ Conheça seus direitos
✔️ Saúde não é favor, é serviço contratado
📚 Informação salva tempo, dinheiro e, em alguns casos, vidas.
🌟 Consumidor em Dia
O Consumidor em Dia existe para:
🛡️ Explicar direitos complexos de forma simples
📚 Orientar sobre planos de saúde
⚖️ Mostrar quando a negativa é ilegal
💡 Evitar que o consumidor fique sem tratamento
Aqui, o consumidor aprende antes de sofrer o prejuízo.
📌 Conclusão Final (Artigo Pilar)
👉 Negativa de cobertura de plano de saúde não é absoluta e pode ser ilegal.
Se houver:
❌ Prescrição médica
❌ Risco à saúde
❌ Falta de explicação clara
✔️ Questione
✔️ Conteste
✔️ Reclame
✔️ Use seus direitos
🏥 Plano de saúde existe para proteger, não para negar.
🛒 Consumidor em Dia — seus direitos, todos os dias.
